腰椎间盘突出症

腰椎间盘突出症疾病概述

腰椎间盘突出症是指椎间盘发生退行性病变，使椎间盘的纤维环破裂，其髓核连同残存的纤维环和覆盖其上的后纵韧带向椎管内突出，刺激和压迫邻近的脊神经根或脊髓所产生的一组症状。

多发于壮年体力劳动者，男多于女，２０-５０岁占９０％以上。约７０％的病人有腰部受伤史。正常椎间盘弹性很大，可承受巨大的压力而不致破裂，随着年龄的增长和经常受到挤压、扭转等应力作用和轻微损伤的积累，在３０岁以后椎间盘发生退行性变，使纤维环破裂，引起椎间盘病变。由于腰椎下部活动度大，承受应力也大，故约80%的椎间盘突出症位于腰４、腰５和腰５、骶１两间隙，其中50%~85%的病例可引起坐骨神经痛。

腰椎间盘突出症病因病理

发生腰椎间盘突出症原因有内因和外因两个方面。内因是腰椎间盘的退行性改变；外因有损伤、创伤、劳损及受寒等。

（1）腰椎间盘的生理性退变

人过20岁左右以后，椎间盘退行性改变就已经开始，纤维环变性、增厚、弹性减小；30－40岁时椎间盘蛋白多糖减少，髓核趋势向胶原化，失去弹力及膨胀性能。椎间盘退行性改变常以髓核的退行性改变进展为最快，软骨板随着年龄的增长也变薄和不完整，并产生软骨囊样变性及软骨细胞坏死。纤维环的附着点亦松弛，加之腰椎间盘纤维环后外侧较为薄弱，而纵贯椎骨内椎体后方的后纵韧带到第一腰椎平面以下逐渐变窄，至第五腰椎和第一腰椎间的宽度只有原来的一半，因而造成了自然结构方面的弱点。因椎间盘没有血液循环、修复能力较差，腰椎间盘受到来自不同方位的应力，最易发生萎缩、弹性减弱等退行性病变。

（2）外伤

外伤及积累劳损是引起腰椎间盘突出的重要原因。腰椎虽生理前凸，椎间盘后薄前厚，人们在弯腰时，髓核向后方移动而产生反抗性弹力，其弹力的大小与负重压力的大小成正比。如负重压力过大，纤维环的退变及本身已有的缺陷，髓核就有可能冲破纤维环固定而脱出、突出或分离。脱出是指髓核仍被纤维环外层的部分纤所包裹；突出是指髓核已从纤维环和后纵韧带韧带之外，髓核游离于椎管内。积劳成损时，髓核长期不能得到正常充盈，影响纤维环的营养供应，，致使纤维环损伤而不易修复，久之使退变的椎间盘薄弱点出现小裂隙。此种裂隙，多出现在纤维环后部，又涉及到纤维环的不同深度，也可出现在软骨板变成髓核突出的通道。

（3）受寒：

椎间盘受寒后使腰背部肌肉痉挛和小血管收缩。局部血液循环减少，进而影响椎间盘的营养。同时，肌肉的紧张、痉挛导致椎间盘的内升高，特别对于已又变性的椎间盘，更可造成进一步的损害，致使髓核突出。

根据髓核的病理阶段分为三期：

突出前期：髓核因退变或损伤可变成碎块状物或瘢痕样的结缔组织，变形的纤维环可因反复的损伤而变薄变软或产生裂隙。此期病人有腰痛或腰部不适。

突出期：当椎间盘压力增高时，髓核从纤维环薄弱处或裂隙处突出。突出物压迫或刺激神经根而产生放射性下肢痛。压迫马尾神经时可出现大小便障碍。

突出晚期：腰椎间盘突出后病程较长时，椎间盘本身和邻近结缔组织发生一系列继发性病理改变，如：椎间盘突出物钙化；椎间隙变窄，椎体边缘骨质增生；神经根损害变性；继发性黄韧带肥厚；关节突间关节增生；继发性椎管狭窄。

根据髓核突出的形态分为三型：

隆起型：突出物多呈半球状隆起，表面光滑。

破裂型：突出物不规则，呈碎片状或菜花样，常与周围组织粘连。

游离型：常因纤维环完全破裂，髓核碎片经破裂处突出，游离到后纵韧带下并进入椎管。

根据髓核突出的方向和部位分五型：目前临床上根据髓核突出的方向和部位分为前方突出、后方突出、侧方突出、四周突出、椎体内突出，以后方突出多见。后方突出又分为旁侧型和中央型。

旁侧型：髓核突出后位于椎管后侧，突出物压迫神经根，引起下肢根性放射痛。根据突出物的顶点与神经根的关系，旁侧型又分为根肩型、根腋型、根前型。

中央型：髓核从椎间盘的后方中央突出，通过硬脊囊压迫神经根和马尾神经而引起神经根或马尾经的损害。根据髓核的位置，中央型又分为偏中央型和中央型。

腰椎间盘突出症临床表现

本病又因髓核突出的部位、大小、病程长短以及个体差异的不同而表现出多种多样的临床表现。主要临床表现有：

（1）腰部疼痛：几乎所有患者患部有此症状，主要表现在下腰劳累后加重或者较长时期取同一姿势时腰痛亦加重，但休息或卧床后疼痛可减轻，若髓核大部分突出，突然压迫神经根，使根部血管同时受压而造成缺血性疼痛，则疼痛突然骤发，腰背部肌肉痉挛，疼痛呈痉挛性剧痛。

（2）下肢放射痛（坐骨神经痛）：疼痛主要沿臀部，经大腿后方至小腿后方或至外踝及足趾开始为钝痛逐渐加重，少数病人可出现由下往上放射痛，先由足、小腿、外侧、大腿后外侧至臀部，多为一侧，如系中心型突出或多发性突出亦可为双侧。突出物大，病情严重者，坐骨神经痛亦严重；痛轻者，病人可忍受；痛重者，如闪电状，病人稍一活动不慎即发生。当咳嗽、喷嚏用力憋气时，腹压增高而疼痛加重，椎间盘突出症的病人在后期常以腿痛重于腰背痛。这是腰骶神经受累为主要矛盾。

（3）下肢麻木及感觉异常：下肢麻木一般与下肢放射痛伴随出现。临床上有主观麻木和客观麻木之分；主观麻木是患者感觉腿及足背部发麻发木，像千万条小虫爬行一般，但用针刺检验和其他部位的皮肤完全一样；客观麻木、用针刺皮肤时，其痛觉减退与其他部位皮肤感觉不同。

（4）步行困难:病人行走困难，不愿迈步，少数病人步行较久后，感觉腿部麻、胀、痛难忍，需坐下或蹲下休息，发生与椎管狭窄症一样的神经性间歇性破行。

（5）肌肉瘫痪和萎缩：腰椎间盘突出压迫神经根严重时，可出现神经麻痹，肌肉瘫痪，表现为足下垂；症状重，病程长者，多有肌肉萎缩，尤其是小腿部肌肉萎缩更为明显，从外观上看肌肉容积变小，造成下肢肌肉萎缩。

（6）马尾综合症：常见会阴部麻木、刺痛、排便及排尿无力，有时坐骨神经痛交替出现，时左时右，随后坐骨神经痛消失，表现双下肢不全瘫痪。女患者又有假性尿失禁，男性患者出现阳痿。

（7）功能受限病人除步行困难外，为了减少对神经根的压迫，再加上因疼痛产生的保护性痉挛，常保持一个特定的姿势。站立时，身体倾向一侧，患侧骨盆上升，髋膝关节微屈，足掌着地，体重主要落在一侧。下蹲动作困难，不能自己系鞋带，喜侧卧，髋膝半委屈。从椅子上或从床上起来时，需用双手托腰缓慢起来。

腰椎间盘突出症诊断鉴别

腰椎间盘突出症的诊断标准：

（1）有腰部外伤、慢性劳损或受寒湿史。大部分患者在发病前有慢性腰痛史。

（2）常发生于青壮年。

（3）腰痛向臀部及下肢放射，腹压增加（如咳嗽、喷嚏）时疼痛加重。

（4）脊柱侧弯，腰理理弧度消失，病变部位椎旁有压痛，并向下肢放射，腰活动受限。

（5）下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝，病程长都可出现肌内萎缩直腿抬高或加强试验阳性，膝、跟腱反射减弱或消失，拇趾背伸力减弱。

（6）X线摄片检查：脊柱侧弯，腰生理前凸消失，相邻边缘有骨赘增生。CT、MRI检查可显示椎间盘突出的部位及程度。
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