直肠****瘘
直肠****瘘疾病概述
直肠****瘘是直肠与****相通，若瘘口大排粪无阻，这种瘘可以无症状。直肠****瘘大多发生于先天性肛门直肠畸形。
直肠****瘘临床表现
直肠****瘘临床表现为从轻度溢粪到显著溢粪不等。瘘口小或肛门狭窄或肛门闭锁时则表现为慢性不完全性肠梗阻。在出生后数日甚至数月或2～3岁后，小儿发生排便困难，有顽固的大便秘结有时必须灌肠或用泻剂才能排便。若瘘口很大则无梗阻症状但有排便位置异常、排便疼痛和粪便变形症状。
直肠****瘘诊断鉴别
根据临床表现和原有疾病症状一般可以诊断直肠****瘘，但对于瘘口的位置需准确定位以便于确定治疗方案。对于瘘口的位置应以探针插入瘘口探其走行；或在直肠镜下观察；必要时行瘘管造影以确定瘘口的位置。在****内放置纱布，直肠内注入美蓝10cm几分钟后取出纱布观察是否蓝染可确定有无****瘘。
直肠****瘘治疗
各种类型的先天性肛门直肠畸形者均需手术治疗。但根据畸形的不同类型，瘘管的大小等可有不同的手术时间和手术方式。手术的目的是恢复有正常控制能力的排便功能。直肠****瘘由于成因复杂、种类繁杂、手术后感染、复发率高，再将手术难度较大，要达到一次成功，术式的选择是极其重要的。
对于先天性肛门畸形、直肠****瘘者应注意：①手术方式与操作方法；②直肠末端游离是否充分；③避免严重感染；④充分松解直肠粘膜末端达缝合无张力。
肛门闭锁合并低位直肠****舟状窝瘘：对瘘口很小，生后即有排便困难的病例，则可在新生儿期造口。若瘘口与****口似相距很近则在4～5岁后再作肛门成形术。如果****瘘较大，粪便排出通畅不必早期手术，至3～5岁时手术较为合适。
对于后天性直肠****瘘，特别是医源性直肠****瘘者应慎重选择手术时机，切忽因患者迫切要求而立即手术。手术应等待所有炎症消退、瘢痕软化，在受伤或已行修补术后3个月后进行。如果瘘管大要等待6个月。同时所有炎症一定要做适当引流。
手术方法
（一）瘘管切除分层缝合术
将瘘管切除后分层缝合，可经****或直肠修补。优点是手术简单，操作容易。缺点是复发率高，由于缝合时有张力，分离直肠或****组织分离不均，因此粘膜肌肉瓣要有充足的血液供应。
1.手术方法游离直肠盲端后侧及二侧然后分离直肠****瘘之周围，游离瘘管结扎切断后用细肠线间断缝合直肠****隔，然后，充分游离直肠使其无张力与下端粘膜肌层缝合。术后保持创面清洁干燥，创口一期愈合。术后2周开始扩肛。扩肛不应少于6个月以防肛门狭窄。该术式适合于低位肛门闭锁、低位直肠****瘘或直肠前庭瘘者。年龄越大手术成功率越高。
2.后果后果各家报告不同。Lescher等报告术后复发率为84%，Given报告为30%。Hibband报告14例第一期愈合。虽然有人不主张手术用于高位直肠****瘘，但Lawson报告53例高位直肠****瘘，有42例成功，他建议切开直肠子宫陷凹，这就便于缝合瘘管。本手术的要点是缝合时不能有张力，缝合部位不能有缺血。
（二）直肠移动瓣修补术
1902年Noble首先采用直肠移动瓣修补术治疗直肠****瘘。近来多数学者，认为此法对修补低位直肠瘘应首选。
麻醉满意后行俯卧位、首先探清内外口，瘘道内插入探针，直肠粘膜瓣采用“U”形切口，瓣长宽比不能大于2∶1，并保证足够的血液供应。粘膜下注射1∶20000肾上腺素以减少出血。分离内括约肌，并在中线缝合。瘘口周边切除宽约0.3cm粘膜组织形成创面，然后将移动瓣下拉覆盖内口创面，用2-0或3-0肠线间断缝合，恢复粘膜与皮肤连接的正常解剖学关系，****伤口不缝合，作引流用。
（三）骶腹会阴手术
由于新生儿肛提肌仅距肛门1.5cm左右，故在会阴部分离直肠时极易损伤耻骨直肠环。骶尾部切口可以清楚辨别耻骨直肠环，又易游离直肠，对瘘口较高的瘘管也较容易分离剔除。手术适合于生后6个月以上的患儿。骶尾部皮肤纵切口长约3～5cm，横形切开骶尾软骨，暴露直肠盲端；沿直肠盲端纵形切开在肠腔内找到瘘口，分离瘘口，将其切断后缝合。游离直肠至能松弛地下降达肛窝皮肤平面。肛窝皮肤作X形切口，暴露外括约肌，将直肠从耻骨直肠环中间通过缓慢地牵拉至肛门，注意肠段勿扭转，并避免手指在肠环内强力扩张。直肠壁与肛门皮下组织用丝线缝合几针，直肠全层与肛门皮肤用3-0肠线或丝线间断缝合。依次关闭骶尾部伤口。
另外高位直肠闭锁和直肠****瘘亦可在新生儿期做腹会阴肛门成形术，直肠****瘘修补术和结肠造口术，但限于实际条件，手术死亡率高故不易为家长接受。
所有高位瘘的主要手术并发症是感染和瘘管复发，再次手术难度较大。应对每个具体病例根据其病情和实际条件制定治疗方案，选择合适的手术方法。
对于后天性直肠****瘘者要视其病因加以治疗，由炎症引起者则积极治疗肠炎后根据病情确定选用修补、肠切除和肠造口等术式。
由产科手术及外伤所致直肠****瘘者在炎症控制的情况下行经直肠或****修补术。切开并分离直肠和****壁的边缘，关闭直肠壁作横行卷入内翻。纵行对合****粘膜下组织，横行关闭****粘膜。
放射性直肠****瘘者局部修补是极其困难且常不可能做到，故应作结肠造口术。
异物或电灼等造成的直肠****瘘必须时先做一期结肠造口术，二期修复瘘管和肠吻合或拖出术。
目前直肠****瘘的手术方法很多，但要根据具体病例选择最佳术式以最小损伤，取得最好的效果。
